Vorbehandlung, Nachbehandlung – neoadjuvante und adjuvante Therapie

Aus Erfahrung und der Statistik heraus wusste man, dass leider eine erhebliche Zahl von Patienten einen Rückfall nach der Krebsoperation erlitt. Das waren genau genommen zwei unterschiedliche Arten von Rückfall: am Ort der Krebsentstehung selbst, also im Becken vor dem Steißbein (Lokalrezidiv), und in Form von Fernmetastasen. Die sind im Prinzip das, was Krebs tödlich macht, weil sie in der Lage sind, lebenswichtige Funktionen anderer Organe (meist der Leber, vielleicht auch der Lunge – oder anderer Organe; keines ist grundsätzlich ausgeschlossen) zum Erliegen zu bringen. Die Verbesserungen der Therapie hatten also immer zwei Ziele im Auge: Es müssen mit weiteren Maßnahmen über die OP hinaus Lokalrezidive verhindert werden und Fernmetastasen verhindert werden. Oder knapp und scharf formuliert: Die Ziele sind lokale Kontrolle und Überleben.


Wie bei anderen Krebsarten auch wird versucht, Fernmetastasen mit Hilfe von Chemotherapie zu verhindern. Diese vorbeugende oder ergänzende Chemotherapie soll sich mit dem Blut verteilen und eventuell aufkeimende Metastasen in anderen Organen abtöten. Sie wird als adjuvante („unterstützende“) Therapie bezeichnet und folgt auf die OP. Welche Medikamente in welchen Dosierungen man den Patienten anrät, ist tatsächlich manchmal nicht ganz einfach und es muss individuell besprochen werden. Wichtig ist, dass die meisten wissenschaftlichen Beweise für den Nutzen solcher Therapien bei Patienten mit Dickdarmkrebs gewonnen wurden – und nicht beim Enddarmkrebs. Wir überlegen jedes Mal individuell, ob man raten soll, diese Erkenntnisse des Dickdarmkrebses auf die vorbeugende Behandlung von Patienten mit Rektumkarzinom zu übertragen.


Das Besondere in der Behandlung des Mastdarmkrebses ist aber der Umgang mit dem Lokalrezidiv-Risiko. Wie kann man verhindern, dass einige Jahre nach der OP sich im Becken wieder ein Tumorknoten bildet? Die OP-Technik spielt eine erhebliche Rolle, aber auch die Zusatzbehandlung. Lange war es üblich, nach der OP zu entscheiden, ob eine Zusatzbehandlung gemacht werden soll. Nach einer Erholungsphase wurden die Patienten bestrahlt, die ein hohes Rückfallrisiko erkennen ließen. Die wissenschaftlichen Grundlagen zur Strahlenbiologie sind inzwischen ziemlich klar. „Verstrahlt“ zu werden ist inzwischen eine Angst, die nicht mehr nötig ist. Das kommt nicht mehr vor, denn hier sind Erkenntnisstand, Diagnostik, Planungssoftware, Präzision der Bestrahlungsgeräte um Generationen besser (im Zeitalter von Smartphones argumentieren wir ja auch nicht mehr mit den Eigenschaften von Wählscheibentelefonen). Die Bestrahlung nach der OP hat aber einen klaren Nachteil im Vergleich zu einer Bestrahlung vor der OP. Sie wird schlechter vertragen, der Strahlentherapeut kann schlechter zielen, empfindlicher Dünndarm kann ins Zielgebiet rutschen, Heilungsprozesse können gestört werden. Das wurde wissenschaftlich verglichen und inzwischen ist klar: Die Bestrahlung gehört vor die OP.


Noch eines ist inzwischen durch Untersuchungen gut belegt: Man kann die Wirksamkeit von Bestrahlungen deutlich verbessern, und zwar stärker verbessern, als dass man Nebenwirkungen verschlimmert, indem man die Bestrahlung mit einer relativ leichten Chemotherapie kombiniert. Wir geben das Medikament in diesem Fall, um die lokale Wirkung zu optimieren. Die Chemotherapie, die eine Bestrahlung begleitet, ist so vorsichtig dosiert, dass sie nicht ausreicht, um die Funktion einer vorbeugenden Chemotherapie voll zu ersetzen. Mit der Bestrahlung zusammen zielt sie also nicht auf eine Risikominderung, Fernmetastasen zu entwickeln – aber das bleibt zusätzlich ein hochrangiges Ziel. Daher raten wir in der Regel allen Patienten, die eine Strahlenchemotherapie vor der OP erhalten, auch noch zu einer Chemotherapie nach der OP um das Risiko der Fernmetastasierung zu reduzieren.

Einige sehr große Untersuchungen haben noch eines gezeigt: Wenn man eine kombinierte Behandlung vor der OP macht, kann die OP erleichtert werden. Es können bei mehr Patienten der natürliche Schließmuskel erhalten werden und es können mehr lokal sehr fortgeschrittene und in Nachbarorgane vorgedrungene Krebse erfolgreicher behandelt werden. Gerade im engen Männerbecken kann durch die Bestrahlung und die damit erreichte Einschmelzung des Tumors der für die Operation erforderliche Raum geschaffen werden.


Der Ablauf der kombinierten Strahlenchemotherapie vor der OP: Die Behandlung ist fast immer ambulant zu machen. Sie erfolgt in engster Zusammenarbeit zwischen Strahlentherapie-Praxis und onkologischer Praxis. Konkret gehen die Patienten werktäglich einmal zur Bestrahlung, meist für 6 aufeinander folgende Wochen. Bestrahlungstäglich erhalten sie von den Onkologen dosierte und verschriebene Chemotherapie – meist in Tablettenform. Die Überwachung und die notwendigen Sicherheitskontrollen (Blutentnahmen) werden auch dort vorgenommen. Im Anschluss ist eine Erholungsphase vorgesehen. In diesen ca. 4 Wochen kann der Patient die für die OP optimale Kondition wieder erlangen, die Nebenwirkungen klingen ab, und vor allem kann das Immunsystem die durch die Therapie zerstörten bösartigen Zellen abräumen. Der Tumor sollte kleiner werden, der Chirurg findet bessere Verhältnisse für die OP vor.

In der Regel erfolgt vor der Operation noch ein so genanntes Restaging bei der der jetzige Stand des Tumorleidens erhoben wird. Für den richtigen Zeitpunkt gibt es keine eindeutigen Daten. Üblich ist es, den Tumor nach ungefähr 6 Wochen zu entfernen.