Nachdem früher der Chirurg bei der Diagnosestellung Mastdarmkrebs einfach operiert hat, ist er heute auch als Mitorganisator und Wegbegleiter des teils langwierigen Heilungsprozesses gefragt. Die moderne Enddarmchirurgie mit ihren tiefen Darmverbindungen ist erst durch die Entwicklung der Klammernahtgeräte möglich geworden. Es gibt noch einen weiteren wesentlichen Unterschied zu früher: Wir operieren in anderen Schichten, blutarm, und können den Schließmuskel heute meist erhalten. Dennoch bleibt der Enddarmtumor ein komplexes Operationsgebiet in welchem einige Regeln zu beachten sind.

Entwicklungsgeschichtlich gesehen mündete die von den Nieren und dem Darm gebildete gemeinsame Kloake im Nabelbereich. Später formte sich der Enddarm dann aus dem Dickdarm und mündete am Damm. Gleichzeitig trennte sich der Urogenitaltrakt unter Ausbildung von Scheide, Blase und Harnröhre vom Darm.

Während das obere Drittel des Mastdarms von der Lage und Bauart sich dem darüber gelegenen Dickdarm sehr ähnelt, liegt das mittlere Drittel abgeschottet vom Bauchraum schon deutlich tiefer. Es hat ein Fettgekröse mit den versorgenden Gefäßen und Nerven und eine Begrenzung nach hinten, aber nicht zur Seite wie der obere Anteil. Das untere Drittel hat fast kein Gekröse und geht mit der Schleimhaut direkt in die Außenhaut am After über.

Für die Kontrolle des Darmes, auch Kontinenz genannt, ist das Zusammenspiel zwischen Enddarm und Schließmuskelapparat sehr wichtig. Der gesunde und junge Patient bemerkt rechtzeitig ob da „etwas“ kommt. Er kann zwischen festem, gasförmigem und flüssigem Inhalt unterscheiden. Dafür ist nicht nur der Schließmuskel verantwortlich. Wenn nun also auf Grund eines Krebses ein Teil des Mastdarmes entfernt werden muss, dann hat das immer auch Konsequenzen für die Kontinenz. Wir versuchen das zwar durch operative Techniken auszugleichen (Anlage eines so genannten Pouches), aber die Natur ist da deutlich besser als wir. Das fehlende „Gefühl“ des Enddarmes können wir nicht ersetzen.

Grundsätzlich gesehen gelten aber die gleichen Kriterien für die Operation wie für den Dickdarm. Der Krebs muss mitsamt seinem Abstromgebiet entfernt werden. Und dies gilt natürlich für alle Operationsarten, sei es in der offenen Technik oder mit der Schlüssellochmethode. Ein Problem besteht nur darin, dass der Enddarm sehr viel tiefer liegt als der Dickdarm und um einen Wiederanschluss des Darmes zu gewährleisten, muss der darüber liegende Darm deutlich mehr mobilisiert werden. Im Albertinen-Krankenhaus legen wir Wert darauf, dass wie in der offenen Chirurgie die zu- und abführenden Gefäße zentral abgesetzt werden um so den möglichen Tumorabstrombereich auch komplett entfernen zu können. Da von diesen Blutgefäßen auch der darüber liegende Dickdarm versorgt wird, opfern wir für die Heilung also eine ganze Menge Darm, halten dies aber für zwingend notwendig. Für die Sicherheit der späteren Darmverbindung ist die Durchblutung des mobilisierten Darmes das A und O.

Eine weitere Besonderheit besteht darin, dass die Durchblutung des letzten Endes des Mastdarmes auf Grund des fehlenden Gekröses geringer ist als darüber. Eine dort angelegte Darmverbindung ist deshalb in der Heilung deutlich empfindlicher. Ein zweiter Punkt ist, dass dahinter dann mit dem Schließmuskel ein Bollwerk mit hohem Widerstand für den Darminhalt steht. Dies führt insbesondere bei den Darmgasen zu einem enormen Druck, den die neue Darmverbindung nicht immer aushält.

Als Ausweg aus diesem Dilemma hat sich in den letzten 20 Jahren die Anlage eines diese Verbindung schützenden, vorübergehens angelegten Darmausganges entwickelt. So kann in Ruhe die Darmverbindung heilen und sich eine belastbare Narbe bilden bevor die Klammernahtreihe durch hohe Gasdrücke belastet wird. Falls dann doch trotz Ruhigstellung eine Nahtundichtigkeit auftritt, kann diese heute sehr elegant mit einem Saugschwamm austherapiert werden.

Nachdem also vor 30 Jahren die Operation fast immer in der Entfernung des gesamten Enddarmes bei tieferen Krebsen endete, begann man mit den neuen Klammernahtgeräten auch tiefe den Schließmuskel erhaltende Operationen durchzuführen. Da es dann leider durch die oben geschilderten Schwierigkeiten der tiefen Darmverbindung zu häufigeren Undichtigkeiten mit nicht selten tödlichen Komplikationen kam, wurde die Strategie der Anlage eines schützenden, vorübergehenden Darmausganges entwickelt. Der nächste Entwicklungsschritt ist dann die Durchführung der Operation in der Schlüssellochtechnik gewesen. Bei mittlerweile in zahlreichen großen Studien nachgewiesen vergleichbarer onkologischer Qualität kommen hier alle Vorteile der minimalinvasiven OP-Technik zum Tragen. Der Patient braucht in der Regel kein Fremdblut und macht noch im OP seine ersten Schritte. Zügiger Kostaufbau und  Entlassung am fünften bis zehnten Tag sprechen eine deutliche Sprache. Grundvoraussetzung ist hierbei natürlich, dass die Operation in der offenen wie in der minimalinvasiven Chirurgie mit der gleichen Sorgfalt durchgeführt wird. Es gelingt beim minimalinvasiven Vorgehen auch wesentlich besser, die Nerven zu schonen, die für die Funktion von Harnblase, Darm und die Sexualorgane wichtig sind.

Seit März 2018 steht uns im Albertinen-Krankenhaus ein Roboter-Assistenzsystem (DaVinci X) zur Verfügung, welches wir für verschiedene Operationen einsetzen. Hierbei handelt es sich nicht um einen eigenständig operierenden Roboter, sondern um ein Operationssystem, welches vom Chirurgen aus einer Konsole heraus gesteuert wird. Dieses System bietet neben den generellen Vorteilen der minimalinvasiven Chirurgie eine räumliche (3D), vergrößerte, hochauflösende (Ultra-HD) Bilddarstellung sowie eine untersetzte, vollkommen zitterfreie Bedienung der Instrumente. Hierdurch wird ein hochpräzises Präparieren auch in schwer zugänglichen Körperregionen ermöglicht. Ob das DaVinci-Operationssystem zum Einsatz kommt, richtet sich ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten, eine Zuzahlung seitens der Patienten für dieses Verfahren ist weder notwendig noch möglich.

Gesagt werden muss aber auch, dass auch heute noch trotz aller operationstechnischer Neuerungene in seltenen Fällen der Enddarm geopfert werden muss. Nämlich dann, wenn der Schließmuskel selbst vom Krebs schon mitbetroffen ist. Auch bei diesen Patienten lässt sich die Operation sehr gut in der „minimalinvasiven Technik“ (MIC) durchführen, aber am Ende wird der Patient dauerhaft mit einem künstlichen Dickdarmausgang leben müssen.