Erkrankungen der Nebennieren und ihre operative Therapie (med. Adrenalektomie) in minimal-invasiver Technik („Schlüsselloch-Chirurgie“)

Einführung

Die Nebennieren gehören zum System der hormonproduzierenden Organe des menschlichen Körpers (medizinisch Endokrine Organe). Der Mensch besitzt normalerweise zwei Nebennieren. Sie liegen rechts und links wie eine kleine kegelförmige Mütze auf dem oberen Pol der jeweiligen Niere, daher der Name Nebennieren (med. Glandula adrenalis, Glandula für Drüse und adrenalis für „zur Niere gehörend“).

Soweit keine krankenhaften Veränderungen der Nebennieren vorliegen, sind sie etwa 3 bis 5 cm im Durchmesser. Die von der Nebenniere produzierten Hormone gibt sie über kleine Venen in den Körperkreislauf ab, wobei die von der rechten Seite produzierten Hormone direkt in große Hohlvene (größtes Blutgefäß des Körpers) und die von der linken Seite in die linke Nierenvene fließen. Beide Nebennieren befinden sich im hinteren Bauchraum (med. Retroperitoneum). Auf der rechten Seite liegt vor der Nebenniere die große Leber, der Zwölffingerdarm mit dem Bauchspeicheldrüsenkopf und der rechte Anteil des Dickdarms. Auf der linken Seite ist die Nebenniere von dem Schwanz der Bauchspeicheldrüse, der Milz, dem Magen und dem linken Anteil des Dickdarms bedeckt. Die „versteckte“ Lage der Nebennieren erschwert  eine Operation in herkömmlicher Technik, weswegen früher für eine Operation an den Nebennieren große Bauch- oder Flankenschnitte durchgeführt werden mussten.  Heute stehen hierfür minimal-invasiveOperationsverfahren („Schlüssellochchirurgie“) zur Verfügung, die insgesamt sehr schonend und für die nur kleine Schnitte von einigen Zentimetern notwendig sind.

Betrachtet man die Nebenniere unter dem Mikroskop, so erkennt man, dass die Nebenniere in Rinde und Mark unterteilt werden kann. In beiden Zonen werden unterschiedliche Hormone gebildet. In der Rinde der Nebenniere werden das Aldosteron, das Kortisol und das Dehydroepiandrosteron (kurz: DHEA) gebildet.

Das Aldosteron ist ein Hormon, das den Wasserhaushalt und den Blutdruck reguliert. Weil es den Natrium- und Kaliumhaushalt beeinflusst, wird Aldosteron auch als "Salzhormon" bezeichnet.  Das Hormon Kortisol ist lebenswichtig und hat eine vielschichtige Wirkungsweise. So reguliert Kortisol im Zusammenspiel mit anderen Hormonen den Kohlenhydrat-, Fett- und Eiweißstoffwechsel, es steuert den Mineral- und Wasserhaushalt und moduliert die Aktivität des Immunsystems. Das Kortison –  in vielen Medikamenten enthalten – ist die inaktive Form des Kortisols. Wenn dem Körper Kortison zugeführt wird, z.B. als Tablette oder als Creme, entsteht nach mehreren Umbauprozessen das Kortisol, was normalerweise von den Nebennieren gebildet wird. Das DHEA ist im Stoffwechsel der Sexualhormone von Bedeutung.

Wegen der Hauptfunktionen der Nebennierenrindenhormone ist im englischen Sprachgebrauch auch der Merkspruch Salt, Sugar &Sex gebräuchlich. "Salt" für das Salzhormon Aldosteron, "Sugar" für das Kohlenhydrathormon Kortisol und "Sex" für das Androgen DHEA.

Im Mark der Nebenniere werden die sogenannten Stresshormone gebildet, die bei schwerer körperlicher Arbeit, Lärm, Leistungssport, psychischen und geistigen Belastungssituationen sowie bei  schweren Krankheiten freigesetzt werden. Stresshormone sind vor allem das Adrenalin und das Noradrenalin.

Tumore der Nebenniere

Der Begriff Tumor (aus dem Lateinischen für Schwellung) bedeutet im eigentlichen Sinn nichts weiter als eine Vermehrung von Gewebe. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen gutartigen und bösartigen Tumoren. Der Unterschied besteht darin, dass der gutartige Tumor lediglich an Größe zunimmt und das umgebene Gewebe verdrängt. Der bösartige Tumor wächst darüber hinaus in das umgebene Gewebe ein (med. Infiltration), zerstört das umgebene Gewebe und ist in der Lage Tochtergeschwulste (Metastasen) in andere Organe abzusetzen. Gutartige Tumore werden als Adenome und bösartige Tumore als Krebserkrankungen oder Karzinome bezeichnet. In der Nebenniere können sowohl gutartige als auch bösartige Tumore gebildet werden.  Das besondere an den Nebennieren-Tumoren ist, dass die meisten von ihnen hormonell aktiv sind und dadurch entsprechende Symptome verursachen. Die Frage, ob ein Nebennieren-Tumor gut- oder bösartig ist, kann letztendlich erst nach einer Operation anhand einer feingeweblichen Untersuchung (Histologie) durch den Pathologen beantwortet werden.

Im Grunde müssen Nebennierentumore aus zwei Gründen operiert werden: Entweder wegen des Verdachtes des bösartigen Wachstums oder aber wegen ihrer starken hormonellen Wirkung.

Folgende Erkrankungen werden durch Nebennierentumore verursacht:

Conn-Syndrom, Conn-Tumor (Hyperaldosteronismus)

Das Conn-Syndrom bezeichnet eine Überproduktion des Hormons Aldosteron durch einen Tumor der Nebennierenrinde. Die Folge davon sind ein schwer einstellbarer Bluthochdruck und ein erniedrigter Kaliumwert im Blut, was wiederum zu Kopfschmerzen, Muskelschwäche, Verstopfungen, EKG-Veränderungen, vermehrter Urinproduktion mit vermehrtem Durstgefühl sowie zur Veränderung des ph-Wertes des Blutes führt. Die Therapie der Wahl ist die Entfernung des Aldosteron-bildenden Tumors durch eine Operation. In seltenen Fällen wird die Überproduktion von Aldosteron auch durch eine generelle Vergrößerung beider Nebennieren verursacht (med. Hyperplasie). In diesem Fall steht die medikamentöse Therapie und nicht die Operation im Vordergrund der Behandlung.
Besteht der Verdacht auf ein Conn-Syndrom, werden zunächst Blutuntersuchungen durchgeführt. Hierbei steht zunächst die Messung von bestimmten Hormonen (Aldosteron und Renin)im Vordergrund. Darüber hinaus ist zunächst eine Sonographie, eine Computertomographie oder eine Kernspintomographie des Bauchraumes notwendig, um festzustellen, ob ein Tumor in den Nebennieren  vorliegt. Wenn die Befunde dann immer noch nicht eindeutig sind, werden zusätzliche Hormonuntersuchungen notwendig, die dann meist im Rahmen einer stationären Behandlung durchgeführt werden.  

Cushing-Syndrom, Cushing-Tumor (Hyperkortisolismus)

Die Cushing-Erkrankung ist nach ihrem Entdecker, dem amerikanischen Chirurgen Harvey Williams Cushing (1889 bis 1939) benannt worden. Beim Cushing-Syndrom wird zu viel Kortisol gebildet. Die Produktion von Kortisol im Körper unterliegt einem Regelkreis. In diesem Regelkreis kommt der Hirnanhangsdrüse (med. Hypophyse) eine besondere Funktion zu. Die Hirnanhangdrüse produziert ein Hormon, das so genannte ACTH (med. Abkürzung für AdrenoCorticoTropes Hormon).  Die Ausschüttung von ACTH ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Morgens und am Vormittag wird viel ACTH gebildet. Auch bei Kälte, Stress oder bei machen Erkrankungen wird vermehrt ACTH von der Hirnanhangdrüse abgesondert. Das ACTH wirkt auf bestimmte Zellen der Nebennierenrinde, die ihrerseits dann das Kortisol bilden, was daraufhin in den Köper abgegeben wird.

Eine Überproduktion von Kortisol wie beim Cushing-Syndrom kann also zwei Ursachen haben: Entweder wird durch eine Überfunktion oder durch einen Tumor der Hirnanhangsdrüse zu viel ACTH gebildet, was zu einer übermäßigen Stimulation der Nebennieren führt. Oder es liegt ein Tumor direkt in der Nebenniere vor, der zu viel Kortisol produziert, welches dann unabhängig vom oben genannten Regelkreis abgegeben wird.
Die Folge einer vermehrten Kortisolproduktion sind exzessive Gewichtszunahme, Muskelschwund, Knochenschmerzen, Osteoporose, Diabetes, Bluthochdruck, Hautveränderungen wie Akne oder Pergamenthaut, vermehrte Anfälligkeit für Infektionen bis hin zu Psychosen, Wachstumsstörungen bei Kindern sowie Vermännlichung des Erscheinungsbildes bei Frauen.

Zur Diagnose eines Cushing-Syndroms werden verschiedene Hormontests durchgeführt. Kortisol kann direkt im Blut und im Urin gemessen werden. Wegen der tageszeitabhängigen Sekretion müssen die Messungen zu verschiedenen Tageszeiten erfolgen. Anhand eines erhöhten oder erniedrigten ACTH-Spiegels kann festgestellt werden, ob die Überproduktion von Kortisol durch eine Fehlfunktion der Hirnanhangsdrüse oder der Nebenniere verursacht wird.

Erhärtet sich in den Hormonuntersuchung der Verdacht auf ein Cushing-Syndrom wird in aller Regel eine Sonographie, Computertomographie oder Kernspintomographie durchgeführt. Wenn jetzt ein Tumor in der Nebenniere oder in der Hirnanhangsdrüse diagnostiziert wird, ist die Situation klar. Der Tumor muss operativ entfernt werden. Liegt er in der Hirnanhangsdrüse, erfolgt die Operation durch die Neurochirurgie. Beim Cushing-Tumor der Nebenniere erfolgt der Eingriff in minimal-invasiverTechnik durch die Allgmein- und Viszeralchirurgie.

Phäochromozytom

Das Phäochromozytom ist ein hormonproduzierender Tumor des Marks der Nebenniere. Der exotisch anmutende Name ist aus verschiedenen Begriffen zusammengesetzt. Phäo kommt aus dem Griechischen und bedeutet  dunkel, chroma bedeutet Farbe und zytus Zelle. Der Begriff Phäochromozytom kommt aus der Pathologie, da sich die Zellen des Phäochromozytoms unter dem Mikroskop mit dem Farbstoff Chromat dunkel anfärben.
Phäochromozytome produzieren die Stress-Hormone Adrenalin und Noradrenalin. In über 90% treten Phäochromozytome einseitig auf. In seltenen Fällen sind beide Nebennieren von der Tumorbildung betroffen. Die vermehrte Ausschüttung von Stresshormonen führt zu anfallsartigen Blutdruckentgleisungen, die sich durch Kopfschmerzen, Schwitzen, Herzklopfen und -rasen, innere Unruhe, Bauchschmerzen, blasse Haut, Überzuckerungen und Gewichtsabnahme bemerkbar machen können. Der plötzlich ansteigende Blutdruck kann u.a. auch zu Angina pectoris-Beschwerden und sogar zu einem Herzinfarkt führen.

Wie beim Conn-Syndrom wird die Diagnose eines Phäochromozytoms durch Hormonuntersuchungen bestimmt. Allerdings werden die Stresshormone nicht direkt aus dem Blut bestimmt, da auch bei gesunden Menschen  die Menge an produzierten Stresshormonen im Tagesverlauf erheblich schwankt. Deshalb werden Abbauprodukte der Stresshormone im 24-Stunden-Sammelurin bestimmt. Ist der Befund positiv, wird ein weiterer Test mit dem Medikament Clonidin durchgeführt (Clonidin-Hemmtest). Ist auch dieser Test positiv, wird eine Sonographie, Kernspin- oder CT-Untersuchung der Nebennieren durchgeführt, bei der sich meist ein gutartiger Tumor findet. Sind die Nebennieren unauffällig, schließt dies nicht unbedingt ein Phäochromozytom aus, da Phäochromozytome sich in seltenen Fällen auch außerhalb der Nebennieren finden lassen. Für diesen Fall sind dann weitere radiologische Untersuchungsverfahren notwendig (z.B. MIBG-Szintigraphie).

In bis zu einem Drittel der Fälle ist die Ursache der Entstehung eines Phäochromozytoms vererblich (med. genetisch).  Man spricht dann von sogenannten MEN’s (multiple endokrine Neoplasien). Von daher muss im Zuge der Diagnostik eines Phäochromozytoms immer noch zusätzlich eine genetische Testung und Beratung sowie eine Untersuchung der Schilddrüse erfolgen, da MEN’s mit einem deutlich erhöhten Risiko für eine Krebserkrankung der Schilddrüse einhergehen.

Phäochromozytome sind in der weit überwiegenden Anzahl gutartige Tumore. Bösartige Phäochromozytome  im Sinne einer Krebserkrankung sind sehr selten (einige wenige Fälle in Deutschland pro Jahr).

Die Therapie eines Phäochromozytoms ist die Operation zu der es keine sinnvolle Alternative gibt. Weitere Information hierzu finden sich im Abschnitt Therapie von Nebennieren-Tumoren.

Inzidentalom

Der Begriff Inzidentalom leitet sich aus dem angloamerikanischen Schrifttum her und bedeutet „zufällig entdeckter Tumor“. Inzidentalome der Nebenniere werden meist im Rahmen von Untersuchungen gefunden, die aus anderen Gründen durchgeführt werden. Das Problem der Inzidentalome besteht meist darin, dass anhand der angefertigten Bilder keine Aussage getroffen werden kann, ob der gefundene Tumor gut- oder bösartig (Krebs) ist. Wird ein Inzidentalom entdeckt, wird der Arzt zunächst einen hormonell aktiven Tumor (s.o.) durch Hormonuntersuchungen ausschließen. Kann ein hormonell aktiver Tumor in den Laboruntersuchungen ausgeschlossen werden, bleibt letztendlich der Verdacht auf eine Nebennierenkrebserkrankung. Generell empfiehlt man die operative Entfernung eines unklaren Nebennierentumors, wenn er eine Größe von 3 cm überschreitet. Ob es sich um eine Krebserkrankung handelt, wird dann durch eine feingewebliche Untersuchung des entnommenen Tumorgewebes geklärt.

Nebennierenkrebs

Krebserkrankungen der Nebenniere sind außerordentlich selten. Im Jahr 2010 wurden in ganz Hamburg nur neun Krebserkrankungen der Nebenniere festgestellt (Krebsregister Hamburg). Wie ein Krebs der Nebenniere sich bemerkbar macht, hängt im Wesentlichen davon ab, ober er hormonell aktiv ist oder nicht. Die Symptome eines hormonell aktiven Tumors wurden oben beschrieben. Hormonell inaktive Krebserkrankungen fallen leider meist dann auf, wenn sie weit fortgeschritten sind. Dies hängt damit zusammen, dass die Nebennieren im hinteren Bauchraum liegen. Wenn diese sich durch ein Tumorwachstum vergrößern, macht dies in den meisten Fällen erst spät Symptome, da die anderen Organe des Bauchraumes durch das Größenwachstum nicht beeinträchtigt werden.

Die Therapie einer Nebennieren-Krebserkrankung ist chirurgisch und bedarf der Operation, da mit anderen Therapie-Verfahren die Krebserkrankung nicht geheilt werden kann. Bei großen Tumoren (> 8 cm) ist das Wiederkehren des Tumors relativ häufig, so dass nach einer Operation eine zusätzliche Chemotherapie  und eine Bestrahlung notwendig werden können.

Metastasen der Nebenniere

Wie oben erwähnt, können bösartige Tumore Tochtergeschwulste in andere Organe absetzten, so genannte Metastasen. Metastasen können sich auch in der Nebenniere absetzen. Metastasen in den Nebennieren sind meist Tumorabsiedlungen einer Lungenkrebserkrankung. Weniger häufig kommen hier Metastasen einer Brustkrebserkrankung vor. Krebserkrankungen des Magen-Darmtraktes metastasieren eher selten in die Nebennieren.
Inwieweit Metastasen der Nebennieren entfernt werden müssen, hängt im Wesentlichen davon ab, wie weit die zugrunde liegende Krebserkrankung fortgeschritten ist. Ist die Krebserkrankung so weit fortgeschritten, dass sie durch eine Operation nicht geheilt werden kann, macht die Entfernung einer Metastase in der Nebenniere meist keinen Sinn. In diesem Fall stehen verschiedene Formen der Chemotherapie und/oder eine Bestrahlung im Vordergrund. Wenn aber eine isolierte Metastase der Nebenniere vorliegt und ansonsten der zugrunde liegende Tumor nicht mehr nachweisbar ist, kann die operative Entfernung der Nebennierenmetastase durchaus in Erwägung gezogen werden.

Chirurgische Therapie, (med. Adrenalektomie)

Wie eingangs erwähnt, liegen die beiden Nebennieren der Niere auf und sind im hinteren Bauchraum verborgen. Von chirurgischer Seite ergibt sich hieraus die Problematik, dass die davor liegenden Bauchorgane erst aus inneren Verwachsungen herausgelöst werden  müssen, um die Nebenniere zu erreichen. Auf der rechten Seite liegen vor der Nebenniere die Leber, die Bauchspeichdrüse und der rechte Anteil des Dickdarms. Auf der linken Seite liegen vor der Nebenniere die Milz, der Schwanz der Bauchspeicheldrüse und der linke Anteil des Dickdarms. Von daher waren früher große Bauchschnitte und aufwendige Operationen notwendig, um an der Nebenniere operieren zu können. Dies hat sich in den letzten Jahren deutlich geändert. Heute ist es Standard, Tumore an den Nebennieren in minimalinvasiver Technik zu operieren. Wenn, wie zum Beispiel bei einem Phäochromozytom, nur ein isolierter Anteil der Nebenniere erkrankt ist, dann ist es in Einzelfällen auch möglich, nur diesen krankhaften Part zu entfernen.

Vor der Operation

Insbesondere beim Vorliegen eines Phäochromozytoms ist zu beachten, dass dieser Tumor vermehrt blutdruckwirksame Hormone ausschüttet. Da es zur operativen Entfernung keine sinnvolle Alternative gibt und der Hormonspiegel bei der Operation durch Berührung des Tumors rasch ansteigen kann, ist es häufig notwendig, dass die betroffenen Patienten 7 bis 14 Tage vor der Operation mit speziellen Bluthochdruckmedikamenten (z.B. Phenoxybenzamin) behandelt werden. Damit wird die Wirkung der Stresshormone Adrenalin und des Noradrenalin an den Gefäßen stark reduziert. Ein Vorteil der minimalinvasiven Methode ist allerdings auch, dass es während der Operation nicht zur Quetschung des Organs kommt und damit auch keine vermehrte Hormonausschüttung provoziert wird.

Laparoskopische Technik

Zum einen gibt es die Möglichkeit von der Flanke her an die Nebenniere zu gelangen und damit die Bauchorgane von hinten zu umgehen und zum anderen die Variante über den Bauchraum vorzugehen. Da bei der ersten Methode der Patient in Bauchlage liegen muss, muss er bei möglichen Problemen zunächst zeitaufwändig umgelagert werden. Wir bevorzugen daher den Zugang über den Bauchraum.

Über vier bis fünf kleine Schnitte, die zwischen einem halben und einem Zentimeter lang sind, werden eine Kamera und Arbeitsinstrumente in die Bauchhöhle eingebracht.  Die Kamera überträgt dann das Bild der inneren Organe auf einen Monitor. Mit den eingebrachten Arbeitsinstrumenten kann dann der Operateur den Weg zu den Nebennieren aufsuchen, selektiv den Tumor entfernen und das umgebene Gewebe schonen. Die Voraussetzung für diese Art der Operation liefert die moderne Technik, angefangen von qualitativ hochwertigen HD-Monitoren, über lange flexible Spezialinstrumente bis hin  zu speziellen Instrumenten zur Gewebsdurchtrennung, welche mit Ultraschallimpulsen das durchtrennte Gewebe versiegeln, um Nachblutungen zu verhindern. Der neue High-Tech-Operationstrakt des Albertinen-Krankenhauses (Neueröffnung 2014) ist speziell auf minimal-invasive Operationstechniken ausgerichtet und bietet technische Voraussetzungen auf dem neusten Stand (Näheres hierzu finden Sie auf unserer Homepage).

Die Vorteile der minimal-invasiven Operationstechnik liegen auf der Hand. Wundflächen werden auf ein Minimum reduziert, Probleme mit Wundinfektionen sind bei dieser Technik nahezu unbekannt. Durch die Schonung des umgebenden Gewebes sind die postoperativen Schmerzen deutlich niedriger, die Erholung von der Operation ist deutlich schneller, so dass die operierten Patienten meist am zweiten oder dritten Tag das Krankenhaus wieder verlassen können.

Ein weiterer Faktor ist, dass man bei der laparoskopischen Technik eine viel genauere Sicht hat als in der herkömmlichen Chirurgie, da man die vergrößernde Kameraoptik direkt an den tiefen Ort des Geschehens bringen und quasi um die Ecke gucken kann.

Die Ergebnisqualität, sowohl in Hinblick auf eine schnellere Erholung nach der Operation und operative Komplikationen,  als auch in Hinblick auf die erfolgreiche Behandlung der vorliegenden Erkrankung wurde in vielen Studien wissenschaftlich untersucht. Hierbei hat sich herausgestellt, dass die minimal-invasive Operation der konventionellen Operation im Vergleich klar überlegen ist.

Einen optischen Eindruck unseres operativen Vorgehens bei der laparoskopischen Technik können Sie an Hand unseres Videos gewinnen.

MedizinKompakt: Minimalinvasive Entfernung der Nebennieren

Der nachfolgende Filmbeitrag beschäftigt sich mit der minimalinvasiven Entfernung der Nebennieren aufgrund eines Tumors. Zur besseren Illustration der OP-Methode werden auch intraoperative Aufnahmen gezeigt, die auf Laien unangenehm wirken könnten. Sollten Sie etwa bei im Fernsehen gezeigten OP-Szenen „wegschauen“ müssen, so raten wir auch von der Betrachtung des nachfolgenden Videos ab.

Nach der Operation

Wenn nur eine Nebenniere entfernt wurde, ergeben sich für den Betroffenen im Langzeitverlauf keine Einschränkungen, da die verbliebene Nebenniere in der Lage ist, den Verlust der anderen zu kompensieren. Anderes verhält es sich, wenn beide Nebennieren entfernt werden müssen, was allerdings nur sehr selten notwendig ist. In diesem Fall müssen die fehlenden Hormone, insbesondere das Kortisol, in Tablettenform substituiert werden. Hierdurch ergibt sich im normalen Leben, neben der regelmäßigen Tabletteneinnahme, kein Problem. Allerdings muss die Dosierung bei Stress oder bei Erkrankung geändert werden. Aus diesem Grund führen die betroffenen Patienten immer einen entsprechenden Notfallausweis mit sich.

Nach Entfernung der Nebenniere ist dank moderner Operationsverfahren nur ein Krankenhausaufenthalt von wenigen Tagen notwendig. Arbeitsunfähigkeit besteht in den meisten Fällen für etwa zwei Wochen.

Für nähere Rückfragen stehen wir Ihnen gerne in unserer Sprechstunde zur Verfügung.